Artigo Científico

Vacinação contra a Gripe: Uma necessidade esquecida
Edimilson Migowski* - Arnaldo Prata Barbosa**

Nenhum outro procedimento da medicina reduziu (e reduz) tanto a dor, sofrimento e número de mortes quanto as vacinas. Assim, vacinação é considerada a principal coluna de sustentação da medicina preventiva moderna. Os recursos destinados à aquisição de vacinas por parte dos clientes não devem ser encarados como “despesas” e sim como “investimentos”, tendo-se em mente que nada dará mais retorno financeiro e bem estar para o indivíduo do que esta simples e eficaz medida preventiva.

A cultura de vacinação está muito bem sedimentada para crianças e, gradativamente, vem solidificando-se também entre as pessoas com mais de 60 anos de idade. Contudo, tais programas não contemplam outras faixas etárias.

1. Gripe: é importante a prevenção?
Infecção por Vírus Influenza (Gripe)
Ao contrário do que alguns médicos pensam gripe e resfriado não são a mesma coisa. A gripe é causada por um vírus chamado Influenza que tem esse nome pois no passado acreditava-se que todas as mazelas da humanidade, entre elas a gripe, seriam causadas por “influência” dos deuses. Mas não é só o vírus que é diferente, as manifestações clínicas também. A gripe é caracterizada por febre alta, calafrio, mal-estar importante, tosse produtiva, obstrução nasal, dor de garganta, cefaléia, mialgia e, freqüentemente, deixa a pessoa acamada. Ao contrário, o resfriado comum é caracterizado por sinais e sintomas mais leves como coriza, espirros e tosses eventuais e febre, quando presente, é baixa e é causado por inúmero vírus diferentes dentre eles o Coronavírus e Rhinovírus.

Etiologia
Três tipos antigênicos da família orthomyxovirus são conhecidos agentes etiológicos da Gripe: Influenza tipo A (mais importante), B (responsável por surtos localizados) e C (relativamente sem importância clínica).

Os vírus da influenza A são subclassificados com base nas características de dois antígenos, a hemaglutinina (H) e a neuraminidase (N), havendo três tipos de hemaglutininas (H1, H2 e H3) e duas neuraminidases (N1 e N2).

A imunidade a esses antígenos - especialmente à hemaglutinina - reduz a probabilidade de infecção e diminui a gravidade da doença quando esta ocorre.

O vírus influenza é um vírus RNA com uma grande capacidade de sofrer mutações com intervalos variáveis, aparecem subtipos totalmente novos (por exemplo, mudança de H1 para H2), o que se denomina mudança antigênica maior, responsável por pandemias, que ocorrem em intervalos de 10 a 40 anos, como por exemplo as gripes Espanhola e a Asiática que tiveram elevada morbidade e mortalidade; já as mudanças antigênicas menores, dentro de cada subtipo, associam-se com a ocorrência de epidemias anuais ou surtos regionais.

As cepas dos vírus da influenza são descritas segundo o país, região ou cidade onde foram isoladas originalmente, o número do cultivo e o ano de identificação. Por exemplo, A/Hong Kong 1/68 foi responsável por uma pandemia que acometeu milhões de pessoas, no final da década de 60.
A infecção contra um subtipo confere pouca ou nenhuma proteção contra os outros subtipos.

Epidemiologia
No Brasil ocorre elevação dos casos de Gripe nos meses mais frios do ano (junho, julho e agosto) nas regiões Sul e Sudeste e nas estações de chuva (janeiro, fevereiro e março) nas regiões Norte e Nordeste sendo uma importante causa de faltas a escola e ao trabalho, elevação do número de internações hospitalares por pneumonia, e mortes. A infecção pelo vírus Influenza é mais comum em pré-escolares e escolares, embora quadros complicados sejam mais freqüentes em lactentes e em idosos.

Manifestações Clínicas da Gripe
O vírus Influenza se transmite de pessoa a pessoa com extrema facilidade tendo um período de incubação de 1 a 5 dias, fato que impossibilita a vacinação de bloqueio. O início da sintomatologia é abrupto: febre, calafrio, mialgia, cefaléia, dor abdominal, náuseas, vômitos, mal estar, anorexia, lombalgia, artralgia, tosse, rinorréia, obstrução nasal, dor de garganta, fotofobia, conjuntivite, lacrimejamento, ardência e dor nos olhos estão entre as manifestações clínicas mais freqüentes. Em lactentes pode-se observar quadro com aparência de maior gravidade, mimetizando, por exemplo, a sepse.

O mal-estar geral pode persistir por vários dias e até mesmo semanas. Pode ocorrer miosite, com dores musculares e dificuldade de deambulação.

A febre dura cerca de 3 a 5 dias, sendo que a retomada do quadro febril depois de um a dois dias sem hipertermia sugere a possibilidade de infecção bacteriana secundária e freqüentemente é um forte indicativo para se iniciar antibiótico. Influenza pode diminuir o metabolismo de certas drogas como, por exemplo, teofilina elevando o nível sérico podendo causar intoxicação.

Tratamento da Gripe
A Gripe, em geral, é uma doença auto-limitada em indivíduos imunocompetentes e a maior parte das pessoas se recuperam depois de alguns dias. Nos casos não complicados o tratamento baseia-se em repouso, aumento da ingestão hídrica, analgésico/antitérmico que não contenham ácido acetil salicílico, pelo risco de Síndrome de Reye e soro fisiológico nasal. Já nos casos com infecção bacteriana secundária (Otite, Sinusite ou Bronquite) faz-se necessário o uso de antibióticos aumentando ainda mais o ônus da doença e elevando o número de dias de absenteísmo (trabalho e/ou escola).

Na dependência de cada paciente pode-se indicar terapia antiviral específica como amantadina e rimantadina - ambas ativas somente contra o Influenza tipo A, mas apenas a primeira está liberada pelo FDA para administração em crianças com mais de 1 ano de idade. Estudos mostram rápida redução do tempo de doença se o tratamento, com uma dessas duas drogas, for iniciado dentro de 48 horas das manifestações clínicas. O tratamento não deve ser feito por mais do que 5 a 7 dias. A dose é a mesma para as duas drogas:

Zanamivir, não é recomendada para crianças com menos de 7 anos de idade, a dose é de 10 mg 2 vezes ao dia, independente do peso ou idade, e é por via inalatória. Já o oseltamivir, a dose varia de acordo com o peso, crianças com menores de 15Kg recomenda-se 30mg 2 vezes ao dia, crianças de 15 a 23 Kg recomenda-se 45mg 2 vezes ao dia, para crianças de 23 a 40 Kg, a dose é de 60 mg 2 vezes ao dia e crianças com mais de 40 Kg a dose é de 75mg 2 vezes ao dia.

Vacinação Anti-Influenza
A proteção conferida pelas vacinas contra influenza em indivíduos sadios contra cepas homólogas (isto é, com os mesmos subtipos) é de aproximadamente 75%, com uma variação de 50 a 95%. A duração da proteção é de um ano, sendo úteis as revacinações anuais. Em imunocomprometidos e idosos a eficácia da vacina é menor. Assim tornar-se mandatória a vacinação dos contactantes intradomiciliares, em outras palavras, com o objetivo de se proteger o indivíduo de alto risco devemos, além de vacinar o próprio, vacinar as pessoas que com ele tenham contato.

Os dados sobre eficácia, reatogenicidade e segurança das vacinas contra gripe em crianças com menos de seis meses de idade são insuficientes, não se recomendando seu uso nessa faixa etária. Contudo, está provado que crianças mesmo sem doença de base, com menos de um ano de idade, são hospitalizadas por doenças atribuíveis à gripe a taxas semelhantes as observadas em adultos de alto risco. Em um artigo publicado recentemente (N Engl J Med 2000; 342:225-3l.), estudou-se crianças de 0 a 15 anos de idade, a taxa de hospitalização diminuiu com idade. lnfluenza foi responsável por um número significativo de consultas ambulatoriais e de tratamento com antibióticos em crianças de todas as idades. Neste artigo a autora concluiu que o número excedente de hospitalizações, consultas ambulatoriais, prescrições de antibióticos quantificam o efeito da gripe em crianças saudáveis, sugerindo que o aumento do uso de vacinas contra a gripe nesta população teria benefícios significativos. Estratégias visando controlar epidemias de gripe também deveriam focar os pré-escolares e escolares saudáveis devido ao papel das mesmas na transmissão da doença.

Entre os idosos, a vacina contra influenza pode evitar hospitalizações e mortes por pneumonia, embora a eficácia vacinal entre este grupo mais fragilizado esteja avaliada em apenas 30 a 40%.

Tipos de Vacinas
Existem três tipos de vacinas inativadas contra vírus influenza: a) vacinas de vírus fracionados; b) vacinas de subunidades; c) vacinas de vírus inteiro; d) vacinas de vírus vivo atenuado para administração intranasal (em fase de estudo).

No Brasil apenas as vacinas de vírus fracionados (split) e as subunitárias estão licenciadas. Qualquer um desses dois tipos pode ser utilizado em crianças com mais de 6 meses de vida.
As vacinas contra influenza têm sido fornecidas em seringas já preparadas com 0,5 ml, frasco ampola com apenas uma dose e frasco multidose. Os frascos multidose são utilizados basicamente em campanhas governamentais.

Embora vacinas com vírus vivo atenuado sejam utilizadas em alguns países da extinta União Soviética, não existe nas Américas nenhuma vacina licenciada deste tipo.

O FDA americano em julho de 2001 considerou a vacina FluMist ® utilizando vírus vivo atenuado eficaz, mas não segura, para a maioria das pessoas. Esta conclusão foi baseada nos dados de um estudo envolvendo mais do que 24.000 pessoas com idades superiores a 64 anos. Não está claro quando o FDA licenciará este tipo de vacina, sendo improvável que isto ocorra antes da próxima estação de gripe dos EUA. A Aviron, empresa produtora da vacina informou que só será capaz de produzir este tipo de vacina em escala industrial para a estação de gripe de 2003/04. Ressalta-se que por ser tratar de vacina composta de vírus vivo atenuado não poderá ser administrada em indivíduos imunodeprimidos.

A maior vantagem deste tipo de vacina é o fato de não precisar ser injetável e de, teoricamente, dar uma boa proteção de mucosa de trato respiratório superior.

No Brasil existem diversas vacinas contra influenza registradas, como a Fluzone ® (Aventis Pasteur), a Fluarix® (GlaxoSmithkline), a Vaxigrip® (Aventis Pasteur), a Vaxiflu® (CSL Limited), a Agrippal S1® (Novartis), a Flushield® (Wyeth Lederle), todas do tipo “split” ou sub-unitárias, podendo ser utilizadas normalmente em crianças a partir dos seis meses de idade.

A orientação do Comitê Assessor em Práticas de Imunização (ACIP) do Centro de Prevenção e Controle de Doenças (CDC), de Atlanta, e da Academia Americana de Pediatria, da Sociedade Brasileira de Pediatria e do Ministério da Saúde do Brasil recomenda meia dose de 6 a 35 meses de idade e de dose inteira (0.5 ml) a partir desta idade. No primeiro ano de utilização deve-se administrar duas doses com intervalo de 4 semanas entre as mesmas, nos anos subseqüentes apenas uma dose anual é suficiente.

Composição da Vacina para 2003
A composição da vacina segue a orientação da Organização Mundial de Saúde (OMS), com base nas informações recebidas de todo o mundo sobre a prevalência das cepas circulantes. A OMS indica aos laboratórios produtores de vacina as variantes do vírus influenza que devem compor a vacina que será utilizada no ano seguinte. Desde 1998 esta indicação passou a ser feita semestralmente, respeitando-se assim as diferenças que podem ocorrer entre os países dos hemisférios norte e sul. A composição da vacina anti-Influenza para o Hemisfério Sul para o ano de 2003 coincidentemente será a mesma recomendada para o Hemisfério Norte de 2002.

Na composição das vacinas entram antibióticos, tais como a neomicina e a polimixina como conservante. Até este ano todas as vacinas contra a gripe tinham como conservante o timerosal. A partir de 2003, seguindo as tendências atuais, a vacina fabricada pela GlaxoSmithkline (Fluarix®) não terá mais a o timerosal como conservante.

As vacinas são trivalentes, obtidas a partir de culturas em ovos embrionados de galinha contendo 15 µg de dois subtipos do sorotipo A e 15 µg de uma cepa do sorotipo B.

Via de administração
Esta vacina não tem alumínio, assim poderá ser aplicada por via subcutânea ou intramuscular.

A vacina contra influenza pode ser aplicada simultaneamente com qualquer das outras vacinas do Programa Nacional de Imunização.

Época de aplicação da Vacina
A vacina anti-influenza aplicada a qualquer época é melhor do que não se aplicar em data alguma, por outro lado, baseado em alguns estudos realizados em nosso país, sugere-se que na região Sul e Sudeste o outono se constitua na época ideal para aplicação da vacina. Nas outras regiões, até que novos estudos estejam disponíveis a vacina poderia ser aplicada nos meses que precedem a estação chuvosa, isto é novembro e dezembro.

Vantagens da vacinação
Não há inconveniente de se vacinar pessoas saudáveis, aliás quanto maior for a cobertura vacinal maior será a eficácia da vacina pelo menor circulação do vírus.

A ocorrência de Infecção por Influenza em grupos de maior idade, implica em elevação dos custos financeiros e sociais.

Os objetivos principais dos programas de vacinação contra o Influenza são:

1.- Prevenir a disseminação da infecção;
2.- Prevenir as complicações relacionadas com a Influenza;
3.- Prevenir a reinfecção posterior (imunidade cruzada).

Redução do Absenteísmo
Outro benefício bastante claro com a vacinação anti-influenza é a redução do absenteísmo. Poucos são os trabalhos realizados no Brasil sobre isto. Dados ainda não publicados, obtidos pelo Dr. Fábio Neves, São Francisco Clínicas de Ribeirão Preto-SP, comprovam redução de 64% no absenteísmo por gripe em profissionais da área de saúde no período de 1999 a 2001. Houve também, redução significativa do absenteísmo (44%) por otite média aguda, sinusite, amigdalite e pneumonia. Estes benefícios significativos foram obtidos com cobertura vacinal de apenas 55%. Foi realizado estudo de caso-controle com a mesma amostra, para cálculo da importância da vacinação contra gripe na redução do absenteísmo por gripe ou complicações. O odds ratio foi calculado em 0,042, sendo considerada a vacinação um forte fator protetor. Esta proporção indica que para cada 100 casos de gripe com afastamento do trabalho, no grupo de não vacinados, ocorrem apenas 4,2 casos no grupo de vacinados.

Mais trabalhos de farmacoeconomia precisam ser realizados para que os médicos do trabalho se sintam mais encorajados a estimular as campanhas anuais contra a gripe.

É verdadeiro afirmar que a gripe é a doença infectocontagiosa mais freqüentemente adquirida no ambiente hospitalar entre profissionais de saúde. Estudos norte-americanos mostram que hospitais de alta complexidade que realizam campanha de vacinação contra gripe, têm a mortalidade global diminuída em até 30%, no período epidêmico, quando comparado a hospitais que não vacinam os funcionários. Apesar disto, no Brasil, a cobertura vacinal entre estes profissionais é baixíssima, seguramente menor do que 3%.

Eventos adversos mais comuns
Dor local, de pequena intensidade, com duração de até dois dias. Febre, mal-estar e mialgia, mais freqüentes em pessoas que não tiveram exposição anterior aos antígenos da vacina (por exemplo, crianças). Este tipo de efeito adverso ocorre em menos do que 5% dos vacinados, tendo início, em geral, após seis a 12 horas após a vacinação persistindo por um a dois dias.

As vacinas constituídas por vírus fracionados ou por subunidades são menos reatogênicas do que as de vírus inteiros. Reações anafiláticas são raras, geralmente devidas à proteína residual do ovo.

Indicações
A vacina está indicada nas pessoas que desejam reduzir o risco de ficar gripada. No que se refere aos CRIEs (Centro de Referência para Imunobiológicos Especiais), a Comissão Assessora de Imunizações do Ministério da Saúde estabeleceu as seguintes prioridades para vacinação:

1. Crianças com mais de 6 meses de idade e adultos com os seguintes fatores de risco: Asma e outras doenças pulmonares crônicas; Doenças cardiovasculares crônicas; Doença ou terapia imunossupressora; Infecção por HIV (sintomática ou não); Anemia falciforme e outras hemoglobinopatias; Uso prolongado de aspirina (principalmente crianças e adolescentes); Diabetes mellitus e outras doenças metabólicas crônicas; Doença renal crônica; Institucionalizados que requerem cuidados prolongados; Cirrose hepática; Transplantados; Outros comprometimentos de base.
2. Profissionais de saúde e familiares que estejam em contato com os pacientes mencionados anteriormente: Profissionais de saúde que atendem crianças em hospitais e ambulatórios; Empregados de instituições que abrigam crianças que requerem cuidados prolongados; Comunicantes domiciliares (inclusive crianças) de pessoas de alto risco.
Recentemente o Comitê Assessor de Imunizações dos EUA (ACIP) expandiu o grupo que também deveria ser vacinado. A partir de março deste o ACIP sugeriu a vacinação universal de toda criança de 6 meses a 2 anos de idade e de todas as crianças e adolescentes de 2 a 18 anos de idade que sejam contactantes intradomiciliares de crianças com menos de 2 anos de idade. Esta nova recomendação prende-se ao fato de crianças com menos de 23 meses de idade terem risco substancialmente maior de hospitalização relacionadas a infecção pelo vírus influenza.

Mulheres, no segundo ou terceiro trimestre de gestação, também deveriam ser vacinadas. Desta forma a IgG específica contra o vírus influenza passaria para o bebê por via transplacentária protegendo-o nos primeiros seis meses de vida, fase na qual a criança não pode ser vacinada.

Fontes e referências bibliográficas recomendadas
1)CDC. Infuenza activity- United States World, 2002-2003 Season and Recommended Composition of Influenza Vaccines. MMWR 2002; 51 (RR-3):1-25
2)Cintra OAL, Arruda EA. Influenza. In Farhat CK, Carvalho ES, Weckx L, Carvalho LHFR, Succi RCM (Eds) Imunizações. Fundamentos e Prática. Atheneu – São Paulo: 495-516,2000
3)MMWR, September 27, 2002/51 (38); 864,875
4)Stamboulian D, Bonvehi PE, Nacionovich FM, Cox N. Influenza. Infection Diseases Clinics of North America 2000; 14:141-66
5)Prevention and Control of Influenza> Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2000; 49 (RR-3):1-38
6) www.cdc.gov/nip/flu/target-groups.htm
7) www.cdc.gov/nip/flu/vfc
8) Prevention and Control of Influenza: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) ; April 20, 2001 / 50(RR04);1-46)
The American Lung Association Asthma Clinical Research Centers- New England- Nov of 2001