Artigo Científico

Sinusites na Infância
Carlindo de Souza Machado e Silva Filho - Vice-Presidente da SOMERJ

Conceito
Sinusite Bacteriana Aguda: É a infecção bacteriana dos seios paranasais que dura menos de 30 dias e cujos sintomas desaparecem completamente.

Sinusite Bacteriana Subaguda: É a infecção bacteriana dos seios paranasais que dura entre 30 e 90 dias e cujos sintomas desaparecem completamente.

Sinusite Bacteriana Aguda Recorrente: São episódios de infecção bacteriana dos seios paranasais que duram menos de 30 dias e são separados por intervalos assintomáticos de, no mínimo, 10 dias.

Sinusite Crônica: São episódios de inflamação dos seios paranasais que duram mais de 90 dias, com os pacientes mantendo sintomas respiratórios persistentes, tais como: tosse, rinorréia e congestão nasal.

Sinusite Bacteriana Aguda Superposta a Sinusite Crônica: Pacientes com sinusite crônica que apresentam novos sintomas respiratórios, os quais, quando o paciente é tratado com antibiótico, desaparecem, permanecendo apenas, os sintomas já existentes.

Etiologia
As sinusites virais são muito mais freqüentes do que as de origem bacteriana. Os vírus mais presentes são o Rhinovírus, o Adenovírus, o Vírus Sincicial Respiratório e o Parainfluenza.

As Sinusites bacterianas são, geralmente, secundárias às infecções virais aproximadamente 0,5 a 10% dos casos de rinosinusite viral, em crianças, evoluem para infecção bacteriana (Berg Carenfelt, Rysted, et al 1986; Dingle Badger and Jordan, 1964; Gable, Jones, Floor, et al., 1994; Gvaltney, 1996)

As principais bactérias que causam sinusite bacteriana aguda são as aeróbias que, habitualmente, colonizam a cavidade nasal: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus Influezae e Moraxella Catarrhalis.

Quando há obstrução prolongada dos seios paranasais, podemos ter como agentes etiológicos o Stathilotoccus aureus e bactérias anaeróbias.

Em pacientes imunodeprimidos e diabéticos, devemos estar atentos para possíveis infecções por fungos: Astergillus sp e Nocardia sp.

Fatores predisponentes
Polipose Nasal; Rinite; Infecções de vias áreas superiores (IVAS); Hipertrofia de adenóides; Refluxo Gastro Esofágico (RGE); Idade < 6 anos; Mucoviscidose; Síndrome de Kartagener; Diabetes Mellitus; Imunodeficiência.

Quadro clínico
Febre (> 39ºC); Secreção pulenta nasal ou pós-nasal; Obstrução nasal; Tosse; Cefaléia; Dor facial; Diminuição do Olfato; Diminuição do paladar; Halitose.

Complicações
Celulite Orbitária; Celulite Periorbitária; Osteomelite do seio frontal; Osteomilite do seio maxilar; Meningoencefalite; Abcesso cerebral; Tromboflebite do seio cavernoso.

Diagnóstico
Houve um aumento, nos últimos anos, na incidência de sinusite bacteriana aguda na criança. Para isso muito contribuíram situações que aumentaram a incidência das doenças respiratórias na infância como um todo: desmame precoce, escolarização precoce e aumento da poluição. Porém, vemos, com grande freqüência, um exageno no diagnóstico da sinusite bacteriana aguda com base em sintomas isolados e/ou resultado de exames de RX de seios da face.

O diagnóstico de sinusite bacteriana aguda é baseado em critérios clínicos. Devemos considerar que nenhum sinal e sintomado é específico para o diagnóstico de sinusite.

Só devemos suspeitar da doença em crianças que apresentam sintomas persistentes ou severos.
Sintomas persistentes são aqueles que duram mais de 10 a 14 e menos de 30 dias. Esses sintomas incluem secreção nasal ou pós-nasal e tosse freqüente, com exacerbação noturna.

Sintomas severos são febre acima de 39ºC, rinorrêia purolenta por 4 ou 4 dias consecutivos comprometendo o estado geral.

Devemos sempre valorizar fatores predisponentes tais como rinite, polipose nasal, RGE e hipertrofia de adenóides.

Em pacientes com episódios freqüentes de sinusite bacteriana aguda ou em presença de sinusite crônica devemos avaliar a possibilidade de Imunodeficiência, Diabetes Mellitus, Síndrome de Kartagener ou Mucoviscidose.

Diagnóstico por imagem
Os exames de imagem não são necessários para o diagnóstico de sinusite bacteriana aguda, tendo sua indicação muito limitada. A valorização excessiva de exames radiológicos, em detrimento da clínica, pode levar a diagnósticos incorretos de sinusite.

RX de seios da face
Não é necessário para o diagnóstico de sinusite bacteriana aguda, tendo indicação muito discutível, principalmente, em crianças abaixo dos seis anos, já que tem baixa especificidade.

Devemos considerar que pacientes sem sinusite bacteriana aguda podem apresentar alterações radiológicas compatíveis com sinusite (espessamento mucoso > 4mm, nível líquido ou opacificação completa de um ou mais seis paranasais). Além disso, podemos encontrar resultados falso negativos, dependendo do seio paranasal afetado.

Tomografia computadorizada
É um exame mais eficaz do que o RX de seios da face, porém, apresenta algumas dificuldades para sua realização: alto custo, dificuldade de acesso ao exame, níveis elevados de radiação e freqüente necessidade anestesia geral para sua realização, notadamente em crianças com menos de três anos de idade.

É indicada em caso de sinusite recorrente, em presença de complicações ou quando há possibilidade de indicação de cirurgia.

Ressonância nuclear magnética
Uso muito restrito, sendo indicada apenas quando há suspeita de abscesso, trombose, tumor ou sinusite fúngica.

Diagnóstico laboratorial
Hemograma completo: Não é necessário para o diagnóstico de sinusite bacteriana aguda não complicada.

Cultura de secreção de nasofaringe: Não é útil para o diagnóstico de sinusite bacteriana aguda, já que microorganismos por ventura encontrados não são, na maioria das vezes, o verdadeiro agente etiológico envolvido.

Cultura de aspirado dos seios da face: É o exame mais específico para o diagnóstico de sinusite bacteriana aguda, não sendo, porém, recomendado nos casos não complicados. Sua indicação se restringe a situações específicas: crianças graves, que não respondem à antibioticoterapia empirica; pacientes imunodeprimidos e em casos de complicação intracranianas.

Diagnóstico diferencial
IVAS de repetição; Rinites; Asma Brônquica; Desvio de Septo; Corpo estranho em fossa nasal; Polipose nasal; Acresia de coana; RGE.

Tratamento
Antibioticoterapia
A droga de primeira escolha na sinusite bacteriana aguda não complicada na criança é a amoxacilina (50 mg/kg/dia VO por 10 dias). Em locais com prevalência de pneumococo resistente devemos aumentar a dose para 80 a 90 mg/kg/dia. Quando há alergia a betalactâmicos podemos utilizar claritromicina (15 mg/kg/dia VO por 10 dias) ou sulfametoxazol + trimetoprin (40 mg/kg/dia da sulfa VO por 10 dias).

Como drogas de segunda escolha, usadas quando não houve resposta ao tratamento inicial ou em episódios com intervalo inferior a 6 semanas entre eles, podemos usar amoxacilina / ácido clavulânico (50 mg/kg/dia de amoxacilina VO por 10 a 14 dias) ou cefuroxima (40 mg/kg/dia VO por 10 a 14 dias). Em casos em que a droga inicialmente usada não tenha sido ela, podemos utilizar a amoxacilina. Se houver alergia a beta-lactâmicos devemos usar a claritromicina.

Em casos de sinusite crônica podemos utilizar Amoxacilina + Ácido clavulânico por 21 dias ou Clindamiana (40 mg/kg/dia VO por 21 dias).

Sempre que dispusermos de resultados confiáveis de cultura (aspirado de seio paranasal), devemos, dentro do possível, acompanhar o resultado do antibiograma.
Anti-histamínicos: Não há comprovação de sua eficácia, quando utilizamos em pacientes sem alergia.

Descongestionantes locais ou sistêmicos
Não há comprovação de vantagem significativa em sua utilização e, ainda, podem ocasionar rinite vasomotora, quando usados por mais de 5 dias.

Anti-inflamatórios não hormonais
Não há comprovação de que a utilização de corticóide sistêmico, na sinusite bacteriana aguda, seja benéfica.

Não há consenso na utilização de corticóide tópico nasal.

Soluções salinas
As soluções salinas nasais podem ser utilizadas amornadas, quando há secreção espessa ou abundante. Sua utilização frequente e continuada pode levar a rinite vasomotora.

Fontes e referências bibliográficas recomendadas:
1) Clinical Practice Guideline: Management of Sinusitis American Academy of Pediatrics – Pediatrics - Volume 108, Number3 September 2001,pp 798-808 (79 references).
2) Parameters for the diagnosis and management of sinusitis Ann Alergy Asthma Imunol. 1998. Dec 102( 6Pt 2) S107 – S 1044 (377 references).
3) Diagnosis and management of acute Bacterial Sinusiteis: children Sumary of the Alberta Clinical Practice Guiteline, December 2000.
4) Evidence based clinical practice guideline for children with agude bacterial sinusitis in children 1 to 18 years of age Cincinnat(OH); Cincinnat Children’s Hospital Medical Center, 2001 - Apr 27.17p (234 references).