Artigo Científico

Campanha Nacional de Vacinação contra a Gripe 2005
Carla Torres de Araújo Silva
Coordenadora de Imunizações do Estado do Rio de Janeiro, assessora de Doenças Imunopreveníveis da Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro
Maria Lucelena Esteves Correia
Responsável pelos Eventos Adversos Pós-Vacinação da Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro

Para a população idosa, um dos maiores desafios da saúde pública na atualidade é a prevenção de enfermidades que interferem no desenvolvimento de suas atividades rotineiras. A meta é garantir qualidade de vida, incluindo independência, interação social, cuidados com a saúde e envolvimento com a comunidade.

Entre as principais causas de hospitalização da população idosa estão as doenças cardiovasculares (DCV) e as patologias crônicas pulmonares. As doenças crônicas conduzem esses indivíduos à limitação funcional, à perda de autonomia e, freqüentemente, à depressão, contribuindo para o óbito precoce.

As doenças circulatórias, principalmente, são responsáveis por seqüelas e mortes nessa faixa etária e, graças à ciência, hoje dispomos de métodos de grande potencial para preveni-las e tratá-las.

A vacina é um destes métodos. Nichol & cols estudaram epidemias de influenza entre 1998 e 2000, demonstrando uma associação consistente entre a vacinação da população idosa e a redução dos riscos de hospitalização por doenças cardíacas, cerebrovasculares e pneumonias, além da queda no número de óbitos por todas as causas durante as temporadas de gripe, nesta faixa etária. Por décadas, as epidemias anuais de influenza vêm sendo associadas ao aumento da mortalidade por patologias cardiovasculares. Sugere-se, ainda, que as infecções podem ter um importante papel desencadeador no desenvolvimento da aterosclerose e do acidente vascular cerebral, por vários mecanismos.

Acresce-se a esses fatos, que a influenza se constitui numa das enfermidades infecciosas que mais preocupam as autoridades sanitárias no Brasil e no mundo. No último século, foram três pandemias que causaram mais de 50 milhões de mortes, problemas sociais e grandes perdas econômicas: a Gripe Espanhola (1918), a Gripe Asiática (1957) e a Gripe de Hong Kong (1968). Especialistas em Influenza acreditam que uma nova pandemia, semelhante às três anteriores, está por vir, e que provocaria entre 57 e 132 milhões de doentes, entre um e três milhões de hospitalizações e de 280 mil a 650 mil mortos em menos de dois anos. A grande instabilidade que caracteriza os vírus da influenza, somados aos recentes episódios da enfermidade em humanos por cepas de origem aviária, reforça esta hipótese.

Hoje, o intenso fluxo de viagens internacionais, o crescimento da população de maior vulnerabilidade e o desenvolvimento de resistência aos antivirais de primeira linha são facilitadores da disseminação viral, o que exige da política nacional de saúde estratégias adequadas, com atenção especial à ampliação das coberturas vacinais dos grupos de risco, à qualificação dos serviços de vigilância epidemiológica, à capacidade laboratorial, às pesquisas e ao desenvolvimento de vacinas, à garantia de suprimento adequado de imunobiológicos, antivirais e outros medicamentos.

No Estado do Rio de Janeiro, a campanha nacional de vacinação do idoso vem sendo desenvolvida desde 1999, sempre superando as expectativas. As experiências acumuladas sugerem que o desenvolvimento de estratégias contribua para a consolidação do ideário do SUS, mobilizando a população idosa, seus familiares e a sociedade, num compromisso entre gerações, visando contribuir para a redução da morbimortalidade por influenza e suas complicações, além de outras doenças imunopreveníveis de grande prevalência no país para essa faixa etária.
Para garantir o êxito dessas campanhas, contamos sempre com a parceria das Secretarias Municipais de Saúde, que nos auxiliam de modo ímpar na superação da meta preconizada pelo Ministério da Saúde, que é de imunizar 70% da população de 60 anos e mais.

INFLUENZA
A influenza ou gripe. É uma doença infecciosa do sistema respiratório, de natureza viral e altamente contagiosa, podendo apresentar desde uma forma leve e de curta duração, até formas clinicamente graves e complicadas. A influenza rapidamente se dissemina, sendo responsável por elevada morbimortalidade em grupos de maior vulnerabilidade.

Agente etiológico. É o vírus influenza, que possui três tipos antigênicos conhecidos: A, B e C. Por ordem de importância epidemiológica, o tipo A ocupa o primeiro lugar, pela sua capacidade de causar pandemias. Em seguida, vem o tipo B, responsável por epidemias regionais e, por fim, o tipo C, que se associa a casos isolados ou pequenos surtos. Os vírus tipo A são subclassificados por duas proteínas de superfície a hemaglutinina (H) e a neuraminidase (N), que podem sofrer mutações periódicas, resultando em epidemias entre populações com pouca ou nenhuma resistência ao vírus modificado. O tipo A está presente na natureza em diversas espécies animais (aves, suínos, cavalos, focas e baleias), além do ser humano. Os vírus tipo B e C não são subclassificados. Há quinze tipos de hemaglutinina e nove de neuraminidase, no entanto, os mais comuns entre humanos são H1, H2 e H3 e N1 e N2. A imunidade a estes antígenos, especialmente a hemaglutinina, reduz a probabilidade de infecção e diminui a gravidade da doença, quando ocorre. A infecção por um subtipo confere pouca ou nenhuma proteção contra outros subtipos. As cepas do vírus influenza são designadas por uma fórmula que descreve sua identidade: tipo, localização geográfica onde foi isolada pela primeira vez, número de identificação do laboratório, ano de isolamento e subtipo. Ex.: A/Moscow/10/99(H2N2).

Transmissibilidade: O vírus influenza é disseminado pelas vias respiratórias, pela qual os indivíduos infectados o transmitem por meio de gotículas: ao falar, espirrar ou tossir. Apesar da transmissão entre os seres humanos ser a mais comum, já foi documentada a transmissão direta de animais (aves e suínos)* para o homem. Como o vírus sobrevive no meio ambiente (mãos, tecidos, superfícies porosas etc.), por tempo variável, a transmissão através do contato com superfícies contaminadas deve ser considerada e pode ser evitada através de práticas simples de higiene, como, por exemplo, lavando as mãos e arejando o ambiente. O período de transmissibilidade pode variar de 24 horas antes a 7 dias depois do início dos sintomas.

Período de incubação. O período de incubação após o contágio varia de 1 a 4 dias após a transmissão.

Formas clínicas. A forma e a gravidade da influenza variam muito. O início é súbito, com sintomas clínicos sistêmicos, como febre, calafrios, mialgia, cefaléia, mal estar, que predominam nos primeiros 3 a 4 dias. A rinite e a faringite também podem ocorrer. À medida que os sintomas sistêmicos diminuem, os respiratórios como dor de garganta, tosse seca, coriza e congestão nasal predominam, durando poucos dias, exceto em casos que complicam.

A influenza não complicada cura-se espontaneamente em cerca de uma semana. Os pacientes idosos mantêm, em geral, uma astenia pós-infecciosa por semanas. Os residentes em asilos apresentam algumas peculiaridades clínicas, como: tendência à desidratação e à constipação intestinal, devido à perda líquida (febre, taquicardia) e a pouca ingestão oral; lesões cutâneas (úlceras de pressão), pela imobilidade na fase de prostração. Neles são muito freqüentes quadros com febre e letargia ou delírio e alterações no estado funcional. A presença de demência e/ou afasia podem trazer dificuldades para o relato sobre os sintomas.

A concentração de pessoas assistidas em instituições fechadas de longa permanência eleva o risco de infecção, ainda acrescido pela exposição aos profissionais, visitantes e voluntários da comunidade, com quem convivem. As complicações mais freqüentes que podem advir da influenza são a pneumonia bacteriana secundária, a pneumonia viral primária, a exacerbação de doenças crônicas de base (pneumopatias e cardiopatias crônicas, renais, hipertensão, diabetes e imunocomprometidos) e o óbito. A gravidade aumenta com a idade, particularmente a partir dos 65 anos. Em estudos recentes, ( Fong et all, 2003), evidencia possíveis associações do processo infeccioso com a aterosclerose.

Diagnóstico diferencial: A influenza e o resfriado comum. Ambas são enfermidades do trato respiratório, embora causadas por diferentes vírus. Em geral, os sintomas da influenza são mais intensos que no resfriado, tais como a febre, dores no corpo, cansaço extremo e tosse seca. Indivíduos com resfriado são mais propensos à congestão nasal e à coriza e, geralmente, não evoluem para complicações sérias como a pneumonia bacteriana, demandando hospitalizações. Para se obter um diagnóstico exato de influenza ou resfriado, apenas os sintomas não são suficientes. É necessário que se faça um teste específico para confirmação diagnóstica nos primeiros dois ou três dias após o início dos sintomas e um exame médico pode ser fundamental, para investigar se há presença de infecções secundárias ou outras complicações. Estes procedimentos são de grande importância para idosos que vivem em instituições fechadas, visando o controle de surtos e o tratamento oportuno.

Além da influenza, outros vírus respiratórios podem circular durante o inverno, causando surtos na comunidade e em grupos que convivem em instituições fechadas, cujos quadros clínicos apresentam similaridade o rinovírus, o adenovírus (ambos podem ser responsáveis pelo resfriado) e o vírus sincicial respiratório. O sincicial respiratório pode ser responsável por infecções respiratórias severas, com mortes em indivíduos idosos.

Outros vírus responsáveis por quadros respiratórios. O quadro de sintomas respiratórios (coriza, tosse), cursando com náusea e diarréia, raramente tem relação com o vírus influenza. Provavelmente, é causado por outros vírus, bactérias ou parasitas.

A influenza aviária. É uma doença infecciosa do aparelho respiratório das aves, causada pelo vírus influenza A. Os principais reservatórios naturais são as aves silvestres e migratórias, principalmente as aquáticas. As aves industriais podem também ser infectadas. Tal como na influenza humana, os vírus apresentam subtipos com diferentes graus de patogenicidade e, quando altamente patogênicos, são rapidamente disseminados e provocam elevada morbimortalidade nos plantéis. A transmissão direta do vírus influenza aviária para o homem foi documentada pela primeira vez em 1997 (Hong Kong*). O ser humano se infecta através da exposição a subtipos de alta patogenicidade (aves infectadas, suas fezes ou terra contaminados), podendo deste modo contrair a doença, a exemplo do que tem ocorrido atualmente em países asiáticos. A infecção humana é motivo de alerta e medidas rigorosas de controle pela Vigilância Epidemiológica Global/OMS.
Medidas de controle da influenza: A OMS destaca a importância do reforço à vigilância epidemiológica em âmbito mundial, tendo em vista a constante variabilidade antigênica que caracteriza o vírus influenza. Atualmente há necessidade da garantia do controle da disseminação da cepa do vírus influenza aviária de alta patogenicidade e da sua co-circulação com cepas do vírus influenza humano, que podem propiciar troca de material genético e a emergência de novos vírus contra os quais a proteção imunológica do homem pode ser reduzida ou inexistente.

A vacina que foi oferecida à população idosa no Rio de Janeiro em Abril último, não protege contra a influenza aviária. No entanto, se constitui em medida capaz de contribuir para o controle da circulação do vírus influenza humano nesta parcela populacional.

O processo produtivo da vacina contra influenza necessita de seis meses após a comunicação da composição vacinal pela OMS, para disponibilização comercial. Os surtos asiáticos continuam sendo rigorosamente acompanhados e investigados por autoridades locais e internacionais coordenadas pela OMS. A OMS recomenda que os indivíduos com destino às áreas geográficas afetadas pelo vírus influenza aviário evitem o contato com aves vivas, seus resíduos e excretas, sem as devidas medidas de biossegurança, bem como aqueles provenientes dessas áreas recebam orientações das autoridades sanitárias agropecuárias, antes de terem acesso a locais de criação avícola. Considerando o potencial epidêmico do vírus, qualquer surto de influenza humana ou animal deve ser imediatamente comunicado à autoridade de saúde local, para as medidas de prevenção e controle.

Tratamento clínico: Nos quadros agudos, recomenda-se repouso, hidratação adequada e medicamentos sintomáticos. O uso do ácido acetilsalicílico deve ser evitado. Nos casos de complicações graves, são necessárias medidas de suporte intensivo. Hoje, considera-se a vacina como a melhor arma disponível para a prevenção da morbimortalidade por influenza e suas complicações.


Composição das Vacinas Utilizadas na Campanha:
- Vacinação contra Influenza:
As mudanças antigênicas constantes dos vírus influenza circulantes determinam uma validade máxima de um ano para as formulações dos produtos vacinais. A atualização anual da composição vacinal é fundamental para a eficácia da vacina. Com base em estudos epidemiológicos realizados entre maio e setembro em vários centros do mundo, a Vigilância Global da Influenza coordenada pela OMS determina anualmente a composição antigênica destas vacinas. Para 2005, foi definida a seguinte composição:A/New Caledonia/20/99(H1N1)- cepa análoga, A/wellington/1/2004(H3N2)– cepa análoga, B/shanghai/361/2002* - cepa análoga.

Instituto Butantan: A partir desta resolução é preparada a vacina a ser utilizada no país na ocasião da campanha do corrente ano. A vacina é produzida por crescimento viral em ovos embrionados de galinha, purificadas, inativadas e ajustadas à concentração internacionalmente determinada em normas de produção. A vacina produzida pelo Butantan é inativada pelo formaldeído.

Eficácia da Vacina contra Influenza: Em adultos saudáveis, a detecção de anticorpos protetores se dá entre 1 e 2 semanas após a vacinação. O pico máximo de anticorpos ocorre após 4 a 6 semanas. Para que se obtenha maior êxito com o uso da vacina, se faz necessária provocar a coincidência entre o pico máximo da resposta imunológica (formação de anticorpos) e o pico máximo da circulação do vírus influenza (inverno). É importante observar que a vacina não previne a doença em 100% dos indivíduos vacinados (ou seja, alguns vacinados contrairão a influenza, mesmo tendo sido vacinados!), no entanto, pode reduzir o risco das sérias complicações advindas dessa enfermidade, como as pneumonias e, principalmente, os óbitos. Esta, portanto, se constitui no maior objetivo da vacinação para a população idosa.

Dose e Via de Administração recomendada:
Vacina contra influenza - administração preferencialmente por via intramuscular, ou via subcutânea dose individual de 0,5ml.
Vacina dT (Dupla Adulto) – administração intramuscular profunda, dose individual de 0,5 ml.
Vacina contra o pneumococo – administração intramuscular ou subcutânea, 0,5 ml.

Administração Simultânea com Outras Vacinas e/ou Medicamentos: As vacinas oferecidas durante a campanha podem ser administradas na mesma ocasião, dando preferência a diferentes locais de aplicação. Os tratamentos com imunossupressores ou radioterapia podem reduzir ou anular a resposta imunológica. Este fenômeno não se aplica a corticosteróides utilizados na terapêutica de reposição, em tratamentos sistêmicos de curto prazo (menos de duas semanas) ou por outras vias de administração que não causem imunossupressão.

Eventos Adversos: São eventos raros e usualmente triviais. Eventos significantes, como anafilaxia e manifestações neurológicas, ocorrem muito raramente. A vacina contra a gripe apresenta um excelente perfil de segurança, já verificado em estudos clínicos brasileiros e internacionais.

Os eventos adversos mais freqüentemente associados temporalmente à vacina são os locais, geralmente resolvidos em 48 horas eritema, dolorimento, em 10 a 64% dos pacientes. Eventos significantes, como anafilaxia e manifestações neurológicas, ocorrem muito raramente. Reações anafiláticas são raras e geralmente ligadas à proteína residual do ovo. Reações sistêmicas como febre, dores musculares, indisposição, podem ocorrer em geral entre 6 e 12 horas, até 24 a 48 horas, mais freqüentes em indivíduos sem exposição prévia ao antígeno influenza. Em 1976 1977, a vacina então derivada suína (influenza A - New Jersey), utilizada numa campanha nos EUA, foi associada aproximadamente 8,8 casos de Síndrome de Guillain-Barré por 1 milhão de vacinados. Estudos posteriores não comprovaram o vínculo da Síndrome com a vacina. O produto em uso no Brasil não é similar.
O Ministério da Saúde recomenda precaução no uso de vacinas contra doenças infecciosas para indivíduos com história pregressa de Síndrome de Guillain-Barré (SGB).

Alguns casos da Síndrome Guillain–Barré foram relatados após campanha de vacinação contra influenza nos EUA em 1976, ainda com uso de vacina derivada suína. Estudos epidemiológicos subseqüentes contestaram totalmente a possibilidade de associação e não há, desde então, qualquer literatura que relacione a Síndrome com a vacina ou mesmo à infecção natural. No Brasil, durante os cinco anos de campanhas, mais de 50 milhões de doses aplicadas, foram registrados pelo Sistema de Vigilância de Eventos Adversos Pós-vacinais quatro casos, considerados temporalmente associados, em vista da falta de dados comprobatórios para sua vinculação com o uso da vacina.

Apesar da segurança demonstrada pela vacina, o medo da “injeção” e de “reações” é um dos maiores fatores de resistência à vacinação, conforme resultados de pesquisa de opinião realizada recentemente. O mesmo estudo mostra que aproximadamente 40% dos idosos relataram gripe após a administração da vacina. Não há como a vacina provocar gripe. Ela não contém vírus vivos. É uma vacina inativada e fracionada, ou seja, os vírus estão “mortos e picados”. Caso realmente tenha havido alguns episódios de gripe (vírus influenza), os fatores que poderiam estar acontecendo seriam uma resposta imunológica à vacina insuficiente ou a contaminação com o vírus da gripe anterior ao período de proteção promovido pela vacina. É importante lembrar que existem outros agentes infecciosos que promovem quadros clínicos bastante semelhantes ao da influenza.

O mesmo grupo realizou uma pesquisa em 2004, entrevistando médicos e pacientes da especialidade mais procuradas por indivíduos com mais de 60 anos de idade (cardiologia, clínica geral, ortopedia, ginecologia, geriatria, endocrinologia, urologia, pneumologia e infectologia). Mais de 60% dos idosos entrevistados freqüentam habitualmente o médico, e ao se perguntar qual a posição do médico quanto à vacinação, 66% responderam “que não tocaram no assunto”.Das 446 entrevistas realizadas com médicos, a maioria (88%), entendia que a gripe era uma doença que podia evoluir com complicações graves no paciente idoso, no entanto, apenas um terço incluía efetivamente, a vacinação como medida preventiva para seu pacientes. Estes dados indicam a necessidade de incrementar as informações junto aos médicos, dos benefícios da vacina contra a gripe. É necessária a conscientização para gerar uma mudança de atitude.

Contra indicações:
• Vacina contra Influenza é contra-indicada nas seguintes condições: história pregressa de hipersensibilidade severa a ovo, a dose anterior da vacina ou qualquer de seus componentes. A vacina não é contra-indicada para imunodeprimidos, que devem, inclusive, proteger-se contra a influenza.
• Vacina contra o pneumococo é contra-indicada para indivíduos com história anterior de hipersensibilidade imediata à vacina ou um de seus componentes. Com exceção dos transplantados de medula óssea, o intervalo mínimo entre as revacinações é de 3 anos (intervalos mais curtos se relacionam a reações mais intensas). O Ministério da Saúde recomenda uma única revacinação após 5 anos, se as indicações persistirem.
• Vacina contra difteria e tétano é contra-indicada para indivíduos com história pregressa de hipersensibilidade imediata à vacina ou um de seus componentes e Síndrome de Guillain Barré nas seis semanas após dose anterior de vacina contra difteria e/ou tétano.

Validade e conservação:
As doses devem ser utilizadas até o final do frasco, desde que garantidas as condições de assepsia e conservação. O prazo de validade estabelecido pelo laboratório produtor deve ser rigorosamente observado.

Resultados Alcançados:
O Estado do Rio de Janeiro, ao longo destes 07 anos de Campanhas contra a Gripe, vem alcançando boas coberturas vacinais anuais nestas faixas etárias, o que é demonstrado através da tabela de série histórica abaixo:

(*) No ano de 1999, data inicial das Campanhas Nacionais de Vacinação contra a Gripe, a população alvo era de maiores de 65 anos.
(**) Nos ano que se seguiram, a população alvo passou a ser de maiores de 65 anos.
(***) Meta mínima de 70% não alcançada.