Sociedades de Especialidades

Infecções emergentes, reemergentes e negligenciadas
Celso Ferreira Ramos Filho
Ex-Presidente da Sociedade de Infectologia do Estado do RJ, Coordenador da Câmara Técnica de Doenças Infecciosas e Parasitárias do CREMERJ, Professor Adjunto da UFRJ e Professor da Faculdade Souza Marques

Em dezembro de 1967, o Dr. W. H. Stewart, Surgeon General dos Estados Unidos, dirigindo-se a uma platéia de profissionais de Saúde Pública, sugeriu que era chegado o momento de “fechar-se o livro” das doenças infecciosas e parasitárias (DIP), e voltar atenções e recursos para as doenças crônico-degenerativas (Garrett, 1995).

Não obstante, as DIP são a segunda causa de morte no mundo, e a terceira naquele país (Fauci, 2001). Nos últimos 30 anos, mais de outros tantos novos agentes patogênicos foram descobertos, inclusive alguns de alta importância: protozoários como Cyclospora cayetanensis e Cryptosporidium parvum, bactérias como Helicobacter pylori e Vibrio choleræ O139, vírus como o HIV, o HCV, os rotavírus, o coronavírus associado à síndrome respiratória aguda grave e os henipavírus. Por outro lado, agentes como Mycobacterium tuberculosis, Neisseria gonorrhoeæ, Plasmodium falciparum, o enterococo e muitos outros vêm-se tornado cada vez mais freqüentemente infensos ao armamentário terapêutico tradicional (Harbath & Samore, 2005). Além disto, doenças como a hanseníase, a malária, a esquistossomose e outras persistem como agravos importantes, inclusive no Brasil.

Sua relevância pode ser medida pelo lançamento em 1995 de uma revista especializada, Emerging Infectious Diseases, de distribuição gratuita, e livremente disponível na internet, na URL http://www.cdc.gov/eid . Recente e importante seminário, promovido pela Academia Nacional de Medicina, chamou a atenção para o assunto entre nós.

Podemos conceituar infecções emergentes ou reemergentes como aquelas cuja incidência na espécie humana tem aumentado nas últimas duas décadas, ou que apresenta risco de aumento no futuro próximo. Estão também incluídas novas infecções, resultantes de mudanças ou evolução de organismos já existentes e conhecidos (Satcher, 1995). O exemplo maior é o dengue, em sua forma clínica denominada hemorrágica, observada pela primeira vez nas Filipinas, em 1953 (WHO, 1997).
Infecções já conhecidas, que estejam se disseminando para outras áreas geográficas, ou para novas populações são também consideradas. Entre estas se contam a cólera, a febre do oeste do Nilo, e ainda o dengue.

Exemplos não faltam quanto a infecções previamente desconhecidas, aparecendo em condições de transformações ecológicas, demográfica ou comportamentais: aids, enfermidade de Marburg, febres pelos vírus Ebola e Sabiá, síndrome respiratória aguda grave, e tantas outras.

Por último, antigas infecções que reaparecem por desenvolvimento de resistência do agente aos quimioterápicos, ou devido a desmantelamento de estruturas sanitárias. São exemplos no primeiro caso a malária, infecções por estafilococos resistentes à meticilina (MRSA), enterococos resistentes à vancomicina, e diversas infecções bacterianas. No segundo caso, baste-nos nomear a tuberculose, cujas falhas no controle são bem conhecidas no Estado do Rio de Janeiro.
O fenômeno, em si, não é novo: basta recordar-se a grande “ e, no Ocidente, a primeira “ epidemia de peste, entre 1347-1350 (Gottfried, 1995), a entrada da sífilis na Europa, no Século XVI (Quétel, 1992), a introdução de doenças como a varíola entre os indígenas de países colonizados por povos europeus (Cartright & Biddiss, 2004) e as devastações que cada uma delas causou.

As razões responsáveis por este fenômeno são primariamente ecológicas, demográficas e comportamentais (Morse, 1995). As primeiras incluem aquelas alterações devidas ao desenvolvimento econômico e o uso da terra, e o dengue e a malária são exemplos, em contextos diferentes. Alterações no comportamento humano são capitais. As infecções de transmissão sexual estão historicamente associadas a isto (Ramos & May, 1998). A mobilidade populacional também afeta estas infecções, e outras, como a malária (Martens & Hall, 2000).

Evoluções no comércio e na tecnologia são importantes. As infecções transmitidas por alimentos são um problema longe de ter solução (Tauxe, 1997): as mudanças nos hábitos alimentares levam ao crescente consumo de alimentos industrializados, permitindo a ocorrência de epidemias simultâneas e a partir de uma fonte comum, porém distante: surto de Salmonella enterica a partir de tomates industrializados, ocorrendo em pontos geograficamente muito distantes (Srikantiah, Bodager, Toth et al, 2005), surto de shiguelose ligado a um alimento industrializado (Kimura, Johnson, Palumbo et al, 2004), e o recente microsurto de difilobotríase no Rio e em São Paulo são bons demonstrativos. Até mesmo a tendência a uma alimentação “saudável” (as aspas são inevitáveis) pode ter como conseqüência uma vulnerabilidade aumentada a certos agravos. O consumo de brotos vegetais está associado a infecções que não são controláveis pela lavagem ou pela imersão em soluções cloradas, algumas infecções são potencialmente graves ou mesmo letais, e indivíduos sob risco especial (idosos, crianças e imunocomprometidos) simplesmente não deveriam ingerí-los (Taormina, Beuchat & Slutsker, 1999). Do mesmo modo, Evans, Ribeiro e Salmon (2003) alertam para “os perigos da vida saudável”, ao analisar os riscos de infecção por Campylobacter sp. (agente mais comum de gastroenterites no mundo, mas pouco reconhecido entre nós) associados ao consumo de saladas e água mineral.

Aspecto pouco conhecido no Brasil é o das infecções associadas a animais silvestres (Kruse, Kikermo & Handeland, 2004), ou a mascotes e animais domésticos (Barton, Villar & Connick, 1999). Portanto, o romântico movimento de retorno à natureza tem certamente riscos “ previsíveis, aliás, para quem conhece a história das doenças transmissíveis.

As doenças negligenciadas em geral ocorrem em países em desenvolvimento, atingindo populações com baixo nível socioeconômico e, em conseqüência, minguado poder de pressão. Por estas razões, recursos destinados a pesquisas sobre elas (inclusive quanto a nos medicamentos) são escassos, e o interesse político em seu controle é pouco importante. Os exemplos incluem as leishmanioses, a esquistossomose, a Doença de Chagas, as filarioses e a própria malária, doenças para as quais a obsolescência das estruturas de controle traz significante contribuição.

A partir do exposto, pode-se ver que o problema é extremamente complexo e multifacetado e, mesmo por isso, mal compreendido pelo público leigo e ainda por parte dos profissionais de saúde. É claro que há soluções praticáveis para diversos dos exemplos dados: a tuberculose poderá ser controlada com algum esforço, a hanseníase poderá ser reduzida, ou, quem sabe, eliminada. Mas o controle do dengue implica em tal melhoria das condições urbanas de grandes cidades como Manila, Bangkok e Rio de Janeiro que torna-se inviável pensar-se em erradicação; o seu controle mesmo só ocorrerá com grandes mudanças no comportamento da população “ inclusive no hábito de jogar o indestrutível lixo moderno pelas janelas. Os modismos referentes à saúde são difíceis de ser combatidos, e certos hábitos recentes não serão revertidos: como condenar saladas, ao mesmo tempo em que se recomenda um maior consumo de fibras vegetais? Como pretender que o deslocamento de pessoas se reduza, reconhecendo-se de antemão a inficiência e a impraticabilidade de quarentenas, como as de antigamente?

Em 1934, Hans Zinsser escreveu em seu clássico Rats, Lice and History, que “não importa quão segura e bem regulada a vida civilizada venha a se tornar, bactérias, protozoários, vírus, e pulgas, piolhos, carrapatos mosquitos e percevejos infectados estarão sempre à espreita nas sombras do descaso, da pobreza, da fome e da guerra, quando estas condições nos baixam as defesas”. Não seria mais atual, se tivesse escrito isto hoje.

Bibliografia:

Barton, L.L., Villar, R.G. & Connick, M.: Pet-Associated Zoonoses. Emerg Infect Dis. 1999; 5: 598.
Cartwright, F.F. & Biddiss, M. Smallpox, or The Conqueror Conquered. Em Cartwright, F.F. & Biddiss, M.: Disease and History.Sutton Publishing Limited. 2004
Evans, M.R., Ribeiro, C.D. & Salmon, R.L.: Hazards of Healthy Living: Bottled Water and Salad Vegetables as Risk Factors for Campylobacter Infection. Emerg Infect Dis. 2003; 9: 1219.
Fauci, A.S.: Infectious Diseases: Considerations for the 21st. Century. Clin Infect Dis. 2001; 32: 675.
Garrett, L.: The Coming Plague. Newly Emerging Diseases in a World out of Balance. Penguin Books. 1995. p.33.
Gottfried, R.S.: The Black Death. Natural and Human Disaster in Medieval Europe. The Free Press. 1985.
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Kruse, H., Kirkermo, A.M. & Handeland, K.: Wildlife as Source of Zoonotic Infections. Emerg Infect Dis. 2004; 10: 2067.
Martens, P. & Hall, L.: Malaria on the Move:Human Population Movement and Malaria Transmission. Emerg Infect Dis. 2000; 6: 103.
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Srikantiah, P., Bodager, D, Toth, B. Et al: Web-based Investigation of Multistate Salmonellosis Outbreak. Emerg Infect Dis. 2005; 11:610.
WHO: Dengue Hemorrhagic Fever: diagnosis, treatment, prevention and control. 2nd. ed., Geneva, WHO, 1997. Em http://www.who.int/csr/resources/publications/dengue/Denguepublication/en/
Tauxe, R.V.: Emerging Foodborne Diseases: An Evolving Public Health Challenge. Emerg Infect Dis. 1997. 3: 425.
Zinsser, H.: Rats, Lice & History. Papermac, 1985, pp 13-14.